Kurs-Nr:

Kursbezeichnung:

Kreditinstitut:

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  Bitte BLZ unbedingt ohne Leerzeichen eingeben !

Konto-Nr.:

  Bitte Kontonummer unbedingt ohne Leerzeichen eingeben !

Kontoinhaber:

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Hiermit melde ich verbindlich folgende Personen für den oben genannten Kurs an:

Name:

Vorname:

Geburtsjahr:

Anschrift:

PLZ, Ort:

Telefon:

E-Mail:

Ich möchte aktuelle Informationen zum Kursangebot per E-Mail          (höchstens einmal monatlich).

Dies kann ich jederzeit telefonisch oder per E-Mail widerrufen.

Mitteilung an die Familienbildung:

z.B. Raum für Anmeldung weiterer Teilnehmer, Bemerkungen